12 μηνών και δεν περπατάει ακόμα

Το παιδί έγινε 12 μηνών και δεν περπατάει ακόμα, υπάρχει λόγος να ανησυχούμε;

Μάλλον όχι. Στην πραγματικότητα ο μέσος όρος ηλικίας για την ανεξάρτητη βάδιση είναι οι 60 εβδομάδες, δηλαδή σχεδόν 14 μήνες. Υπάρχουν παιδιά που θα περπατήσουν από 9 μηνών, μερικά όμως μπορεί να φτάσουν και 17 μηνών για να κάνουν τα πρώτα τους βήματα. Ακόμα λοιπόν και αν το παιδί δεν έχει περπατήσει μέχρι και 14 μηνών, αλλά έχει βρει κάποιον άλλο τρόπο να μετακινείται στο χώρο, έχει φυσιολογικό μυικό τόνο και δύναμη (αυτό εκτιμάται από τον παιδίατρο) και έχει φυσιολογικό εύρος κίνησης των αρθρώσεων του (και αυτό εκτιμάται από τον παιδίατρο) δεν υπάρχει λόγος να ανησυχούμε.
Γιατί κάποια παιδιά περπατούν πιο γρήγορα από κάποια άλλα; Ο κύριος λόγος είναι οτι ο ρυθμός ωρίμανσης των μηχανισμών του εγκεφάλου που θα οδηγήσουν στην ανεξάρτητη βάδιση είναι διαφορετικός από το  ένα παιδί στο άλλο. Γενετικοί παράγοντες παίζουν εδώ ένα σημαντικό ρόλο.  Είναι επίσης σαφές οτι ένα παιδί που άργησε π.χ. να σταθεί καθιστό έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να αργήσει και να περπατήσει. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επηράσουν την ηλικία έναρξης της βάδισης είναι το  βάρος (τα ελαφρύτερα παιδιά περπατούν συνήθως πιο γρήγορα) ή ακόμα το ταμπεραμέντο του ίδιου του παιδιού (μερικά παιδιά θα σταθούν στα πόδια και θα δοκιμάσουν με όρεξη να περπατήσουν χωρίς να ενοχλούνται από τις συνεχείς τούμπες ενώ κάποια άλλα θα δοκιμάσουν πολύ πιο διστακτικά σε μια προσπάθεια να μην πέσουν).
Τα πρόωρα, γενικά αργούν να περπατήσουν ακόμα και αν κάνουμε τους υπολογισμούς με βάση τη διορθωμένη ηλικία. Εδώ βεβαία γονείς και παιδιάτροι γνωρίζουν οτι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ψυχοκινητικά προβλήματα και η παρακολούθηση στον τομέα της ανάπτυξης είναι έτσι κι αλλιώς πιο στενή.
Η περπατούρα δε βοηθά αλλά αντιθέτως συμβάλλει στην καθυστέρηση της ανεξάρτητης βάδισης. Σε πρώην πρόωρα και παιδιά με νευρολογικά προβλήματα είναι ακόμα πιθανότερο να δημιουργήσει επιπλέον προβλήματα μυικού τόνου. Καλό είναι να αποφεύγεται. 
Ένα ενδιαφέρων στοιιχείο είναι οτι το περιβάλλον (δηλ. οι γονείς) δε χρειάζεται να είναι  καθοδηγητικό αλλά απλά υποστηρικτικό για να βοηθήσει το παιδί να περπατήσει γρήγορα. Με άλλα λόγια δεν υπάρχει λόγος να κάνετε προπόνηση στράτα-στρατούλα όλη μέρα ελπίζοντας οτι το παιδί θα φύγει μόνο του. Είναι προτιμότερο να διαμορφώσετε το χώρο μέσα στο σπίτι (όπως επίσης να δώσετε στο παιδί τη δυνατότητα να βγεί και να μετακινηθεί κι έξω από αυτό) έτσι ώστε να μπορέσει να κινηθεί ελεύθερα και με όποιο τρόπο θέλει: να πιαστεί και να σηκωθεί στον καναπέ να μετακινηθεί με πλάγια βήματα πάνω σε ένα έπιπλο και να περάσει από το ένα έπιπλο στο άλλο (cruise walking), να μπουσουλίσει (γιατί έτσι προχωρά ταχύτερα) και να απλώσει τα χέρια για να το σηκώσετε και να περπατήσει κρατώντας σας το ένα χέρι. 
Η εξέλιξη της βάδισης. Το παιδί:
– βαδίζει μόνο του αλλά στηριγμένο σε έπιπλα: 7.5-13 μηνών
– βαδίζει με βοήθεια: 7-12  μηνών
– βαδίζει μόνο του: 9-17 μηνών
– βαδίζει «καλά»: 11-14,5 μηνών
– κάνει πλάγια βήματα και βήματα προς τα πίσω: 10-20 μηνών
πηγή: Encounters with children: pediatric behavior and development/Suzanne D. Dixon,Martin T. Stein.—4th ed 

Οξεία μέση ωτίτιδα

Είναι η οξεία μικροβιακή λοίμωξη του μέσω ωτός.

Αποτυχία θεραπείας θεωρείται η μη ανταπόκριση (το παιδί εξακολουθεί να έχει συμπτώματα) 48-72 ώρες μετά την έναρξη της αντιβίωσης. Υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα έχουμε όταν το παιδί έχει παρουσιάσει 3 επεισόδια ΟΜΩ τους τελευταίους 6 μήνες ή 4 επεισόδια ΟΜΩ τους τελευταίους 12 μήνες.

Είναι εξαιρετική συχνή. Το 90% των παιδιών θα παρουσιάσουν τουλάχιστον 1 επεισόδιο ΟΜΩ μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Η συχνότερη ηλικία είναι 6-18 μηνών.

Ποιοί είναι οι πιο συχνοί προδιαθεσικοί παράγοντες

  • ηλικία < 2 ετών
  •  ο παιδικός σταθμός
  • το να υπάρχουν μεγαλύτερα αδέλφια στο σπίτι
  • πρώτο επεισόδιο πριν την ηλικία των 6 μηνών
  • κάποιες ανωμαλίες του ανοσοποιητικού συστήματος
  • η συνύπαρξη αλλεργικών παθήσεων στο παιδί
  • διάφορες συγγενείς ανωμαλίες και ορισμένες γενετικές παθήσεις (πχ το σύνδρομο Down)

Κάποιοι άλλοι παράγοντες που πιθανώς να αυξάνουν τον κίνδυνο να παρουσιάσει το παιδί ΟΜΩ, είναι

  • το παθητικό κάπνισμα
  • η πιπίλα, το μπιμπερό

Τα 4 πιο συχνά μικρόβια που προκαλούν την ΟΜΩ είναι

  1. ο πνευμονιόκοκκος
  2. ο αιμόφιλος της γρίπης
  3. η μοραξέλλα
  4. ο στρεπτόκοκκος

Τα πιο κλασσικά συμπτώματα είναι ο πυρετός και ο πόνος στο αυτί. Τα περισσότερα παιδιά έχουν «μπούκωμα» στη μύτη και καταρροή. Η διάγνωση γίνεται με το ωτοσκόπιο από το γιατρό.

Θεραπεία
  1. Η αρχική θεραπεία είναι η αμοξυκιλλίνη (Amoxil) σε υψηλές δόσεις (90mg/kg/ημέρα) σε 2 δόσεις (όχι σε 3) για 10 ημέρες.
  2. Παιδιά >6 ετών χωρίς ρήξη τυμπάνου και χωρίς προηγούμενο επεισόδιο ωτίτιδας τις τελευταίες 30 ημέρες μπορούν να λάβουν θεραπεία για 5-7 ημέρες αντί για 10.
  3. Για ασθενείς με έντονο πόνο στο αυτί και πυρετό >39.0°C, η αρχική θεραπεία είναι ο συνδυασμός υψηλής δόσης αμοξυκιλλήνης και κλαβουλανικού οξέος. Η θεραπεία αυτή γίνεται μόνο με συνδυασμό Amoxil + Augmentin, γι’αυτό μην παραξενευτείτε αν ο παιδίατρος σας συνταγογραφήσει ταυτόχρονα και τις 2 παραπάνω αντιβιώσεις. Στο εξωτερικό, όχι όμως στην Ελλάδα κυκλοφορεί μια ειδική μορφή Augmentin που περιέχει στο ίδιο σκεύασμα τον παραπάνω συνδυασμό και οι οι εκεί ασθενείς δε χρειάζεται να πάρουν και τις 2 αντιβιώσεις. Και πάλι η θεραπεία δίνεται σε 2 δόσεις και για συνολικά 10 ημέρες.
  4. Αν η αρχική θεραπεία αποτύχει μετά από 3 ημέρες, ή αν γίνει καλά αλλά παρουσιάσει 2ο επεισόδιο ΟΜΩ σε διάστημα μικρότερο των 30 ημερών από το πρώτο, υπάρχουν 2 δυνατότητες
    1. αν έπαιρνε Amoxil, τότε δίνουμε το συνδυαστικό σχήμα Amoxil+Augmentin
    2. αν έπαιρνε το συνδυαστικό σχήμα Amoxil+Augmentin, τότε δίνουμε κεφτριαξόνη (πχ Rocephin) ενδομυικά για 1-3 ημέρες.
  5. Αντιβιοτικά όπως το Zithromax, Klaricid ή Claripen δεν αποτελούν πρώτη επιλογή στη θεραπεία της ΟΜΩ γιατί είναι λιγότερο αποτελεσματικά απέναντι στον πνευμονιόκοκκο που είναι και η πιο συχνή αιτίτα ωτίτιδας. Επίσης είναι πιο ακριβά. Αντιθέτως είναι πρώτη επιλογή σε ασθενείς με ήπιες και μέτριες ωτίτιδες που είναι αλλεργικοί στην πενικιλλίνη.
  6. Σε οριμένες σχετικά σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί παρακέντηση του τυμπάνου πχ σε νεογνά <2 εβδομάδων, αποτυχία της θεραπείας με κεφτριαξόνη, ή σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.
  7. Υποτροπιάζουσες ωτίτιδες. Αν το παιδί έχει παρουσιάσει 3 επεισόδια ΟΜΩ τους τελευταίους 6 μήνες ή 4 επεισόδια ΟΜΩ τους τελευταίους 12 μήνες τότε μπορούμε να προτείνουμε χημειοπροφύλαξη για 6 μήνες (χειμώνας και άνοιξη) με Amoxil ή Bactrimel. Τα παιδιά με υποτροπιάζουσες ωτίτιδες θα πρέπει να έχουν εμβολιασθεί με το 13δύναμο εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου, Prevenar-13, καθώς και το παλαιότερο 23-δύναμο εμβόλιο, Pneumo-23 (επίσης κατά του πνευμονιόκοκκου). Καλό είναι επίσης να λαμβάνουν κάθε χρόνο το αντιγριπικό εμβόλιο.

Παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν έξαρση άσθματος σε παιδιά με προδιάθεση

 

  1. Ιώσεις του αναπνευστικού (το κοινό κρυολόγημα)
  2. Αλλεργιογόνα: ακάρεα της σκόνης, τρίχες ζώων, μύκητες, γύρη, κατσαρίδες
  3. Ερεθιστικοί παράγοντες: καπνός, ατμοσφαιρική ρύπανση, έντονες μυρωδιές πχ αρώματα)
  4. Κρύος αέρας
  5. Άσκηση

Χτύπημα στο κεφάλι. Πότε θα πρέπει να επικοινωνήσετε με τον παιδιάτρο ή να επισκεφθείτε το τμήμα επειγόντων

Παιδιά >2 ετών

  • απώλεια συνείδησης μετά το χτύπημα
  • σπασμοί μικρής διάρκειας αμέσως μετά το χτύπημα
  • έντονος πονοκέφαλος
  • έμετοι, κυρίως όταν είναι πολλοί ή ξεκινούν μερικές ώρες μετά το χτύπημα.
  • σοβαρό χτύπημα: πτώση μεγαλύτερη από 1.5 μέτρο, χτύπημα από βαρύ αντικείμενο, σοβαρό τροχαίο
  • αλλαγή στη συμπεριφορά ιδίως αν είναι έντονη και κρατά πάνω από μία ώρα.

Παιδιά <2 ετών

  • απώλεια συνείδησης μετά το χτύπημα
  • σπασμοί μικρής διάρκειας αμέσως μετά το χτύπημα
  • έμετοι, κυρίως όταν είναι πολλοί ή ξεκινούν μερικές ώρες μετά το χτύπημα.
  • σοβαρό χτύπημα: πτώση μεγαλύτερη από 1 μέτρο, χτύπημα από βαρύ αντικείμενο, σοβαρό τροχαίο
  • αιμάτωμα (καρούμπαλο) σε οποιαδήποτε περιοχή του κεφαλιού εκτός από το μέτωπο.
  • αλλαγή στη συμπεριφορά

Τι είναι η κοινή προσοχή και γιατί έχει τόσο μεγάλη σημασία:

Η έλλειψη ανάπτυξης κοινωνικών σχέσεων είναι ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά του αυτισμού. Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της κοινωνικής ανάπτυξης του παιδιού είναι η κοινή προσοχή (Joint Attention). Τα παιδιά με διαταραχές του αυτιστικού φάσματος παρουσιάζουν μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη αλλά και στην ποιότητα της κοινής προσοχής. 
Η κοινή προσοχή είναι μια συμπεριφορά που αναπτύσεται αυτόματα στο παιδί και δείχνει τη διάθεσή του να μοιράζεται γεγονότα και αντικείμενα με ένα άλλο πρόσωπο. Η κοινή προσοχή έχει τριαδικό χαρακτήρα: το παιδί εναλλάσει την προσοχή του από το αντικείμενο/γεγονός προς το γονιό και μετά πάλι πίσω στο αντικείμενο/γεγονός.
Υπάρχουν 3 είδη κοινής προσοχής:
  1. Αυθόρμητη. Το παιδί κοιτά μια το αντικείμενο και μια το γονιό έτσι ώστε να μοιραστούν την εμπειρία.
  2. Ανταπόκριση. Το παιδί κοιτά προς την κατεύθυνση που θα του δείξει ο γονιός (πχ κοίτα το σκυλάκι).
  3. Πρωτοβουλία. Το παιδί δείχνει το ίδιο με το χέρι του κάτι που το ενδιαφέρει προσπαθώντας να τραβήξει την προσοχή του γονιού.
Η κοινή προσοχή αναπτύσεται προοδευτικά.
8-10 μηνών. Το μωρό είναι στην αγκαλιά της μάνας σε άμεση βλεμματική επαφή με αυτή. Αν η μητέρα γυρίσει το βλέμμα προς μια διαφορετική κατέυθυνση το μωρό θα ακολουθήσει με το βλέμμα του προς την ίδια κατέυθυνση.
10-12 μηνών. Η μητέρα δείχνει με το χέρι της ένα αντικείμενο λέγοντας «κοίτα εκεί». Το παιδί γυρνά αρχικά το βλέμμα του προς την κατεύθυνση που του δείχνει η μητέρα και στη συνέχεια επιστρέφει προς τη μητέρα. Αν το αντικείμενο είναι κάτι ευχάριστο τότε χαμογελά, αν είναι τρομακτικό μπορεί να αντιδράσει αρνητικά. Αν είναι κάτι άγνωστο τότε θα κοιτάξει τη μητέρα με απορία. Η κοινή προσοχή απαιτεί την επιστροφή του βλέμματος του παιδιού προς τη μητέρα. Παιδιά με αυτισμό μπορεί να κοιτάξουν προς το αντικείμενο αλλά το πιο πιθανό είναι οτι το βλέμμα τους δε θα επιστρέψει προς το γονιό.
12-14 μηνών. Σε αυτή την ηλικία ξεκινά το στάδιο της πρωτοπροστακτικής. Το παιδί δείχνει με το χέρι προς την κατεύθυνση του αντικειμένου που επιθυμεί (πχ ένα μπισκότο). Μπορεί να συνοδεύεται και από τη λέξη αν τη γνωρίζει. Την ώρα που δείχνει το βλέμμα του πηγαίνει από το αντικείμενο προς το γονιό και πάλι πίσω σε μια προσπάθεια να σιγουρευτεί οτι ο γονιός κατάλαβε τι ακριβώς ζητάει. Τα παιδιά με αυτισμό μπορεί να χρησιμοποιήσουν την πρωτοπροστακτική αλλά συνήθως σε ηλικίες μεγαλύτερες ενώ λείπει και ο τριαδικός χαρακτήρας δηλαδή δείχνουν το αντικείμενο (πολλές φορές όχι με το δάκτυλο αλλά ανοιγοκλείνοντας το χέρι προς την κατεύθυνση του) χωρίς το βλέμμα να επιστρέφει στο γονιό για να ελέγξει την ανίτιδρασή του. Με άλλα λόγια χρησιμοποιούν το γονιό σαν το μέσο ή το εργαλείο για φτάσουν το επιθυμητό αποτέλεσμα χωρίς στην πραγματικότητα να αναπτύσεται σχέση μεταξύ τους. 
14-16 μηνών. Το στάδιο της πρωτοδήλωσης. Εδώ το παιδί δείχνει ένα αντικείμενο ή κάτι που συμβαίνει (ή φέρνει ένα παιχνίδι στο γονιό δείχνοντάς το) σε μια προσάθεια να τραβήξει την προσοχή του γονιού και να μοιραστεί την εμπειρία μαζί του. Εδώ συμβαίνει το αντίστροφο φαινόμενο με το προηγούμενο στάδιο. Το αντικείμενο γίνεται το μέσο για να μπορέσει το παιδί να «συνδεθεί» με το γονιό τραβώντας την προσοχή του. Η πρωτοδήλωση είναι το πιο εξελιγμένο στάδιο της κοινής προσοχής. Σε περίπτωση που δεν έχει αναπτυχθεί σωστά μέχρι την ηλικία των 2 ετών, η πιθανότητα να παρουσιάζει το παιδί διαταραχή του αυτιστικού φάσματος είναι μεγάλη.

Πονοκέφαλοι σε παιδιά: πότε ανησυχούμε;

  • Όταν γίνονται πιο έντονοι ή πιο συχνοί μέσα στις επόμενες μέρες ή εβδομάδες.
  • Όταν ξυπνούν το παιδί τη νύχτα ή αν το παιδί πονάει πάντα αμέσως μετά το πρωινό ξύπνημα.
  • Όταν γίνονται πιο έντονοι όταν το παιδί σφίγγεται (πχ στην τουαλέτα), βήχει ή φτερνίζεται.
  • ‘Οταν ο πόνος εντοπίζεται από το παιδί πάντα στο ίδιο σημείο ιδίως αν πρόκειται για το πίσω μέρος του κεφαλιού.
  • Όταν η έναρξη των πονοκεφάλων είναι απότομη και η διάρκεια τους μικρότερη από 6 μήνες.
  • Όταν συνοδεύονται από εμέτους, πυρετό, απώλεια βάρους, πόνους στις αρθρώσεις, ή εξανθήματα.
  • Όταν συνοδεύονται από νευρολογικά συμπτώματα ή ανωμαλίες στη νευρολογική εξέταση από ιατρό.
  • Όταν σε παιδί με χρόνιους πονοκεφάλους εμφανίζονται νέοι διαφορετικοί πιο έντονοι πονοκέφαλοι ή πιο συχνοί από πριν.

Σιδηροπενία

Ο σίδηρος είναι απαραίτητος για την παραγωγή της αιμοσφαιρίνης, της μυοσφαιρίνης (που περιέχεται στους μυς) αλλά και των κυτοχρωμάτων (ενζύμων που περιέχονται σε όλα τα όργανα). 

Χαμηλές συγκεντρώσεις σιδήρου συνδέονται με μειωμένη νοητική λειτουργία, χαμηλή απόδοση στο σχολείο αλλά και προβλήματα συμπεριφοράς, ακόμα κι αν δε συνοδεύονται από αναιμία.

Η απορρόφηση του σιδήρου γίνεται στο δωδεκαδάκτυλο.
Ο αιμικός σίδηρος δηλαδή αυτός που βρίσκουμε στο κρέας (κυρίως μοσχάρι, αρνί, κοτόπουλο μπούτι) και στο συκώτι απορροφάται καλύτερα από τον μη αιμικό σίδηρο που βρίσκουμε στα όσπρια (φασόλια, φακές). Μη αιμικό σίδηρο με πιο χαμηλή απορρόφηση βρίσκουμε σε λαχανικά και φρούτα.

Η βιταμίνη C ευνοεί την απορρόφηση του σιδήρου ενώ το ασβέστιο τη μειώνει.

Το μητρικό γάλα περιέχει λίγο σίδηρο, αλλά η βιοδιαθεσιμότητά του είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή του ξένου γάλακτος.

Η πιο συχνή αιτία έλλειψης σιδήρου στα παιδιά είναι η ανεπαρκής λήψη από τη διατροφή. Σπανιότερα μπορεί να οφείλεται σε αυξημένες απώλειες από το έντερο ή από την έμμηνο ρύση.

Η υπερβολική λήψη φρέσκου μη εμπλουτισμένου αγελαδινού γάλακτος μπορεί να οδηγήσει σε σιδηροπενία, γι’αυτό τα παιδιά δε θα πρέπει να πίνουν περισσότερο από 1/2 λίτρο φρέσκου αγελαδινού γάλακτος την ημέρα.

Η διάγνωση της σιδηροπενίας γίνεται με μια εξέταση αίματος.

Η θεραπεία γίνεται με συμπλήρωμα σιδήρου από το στόμα σε 2 ή 3 δόσεις την ημέρα ιδανικά σε άδειο στομάχι και ταυτόχρονα με χυμό πορτοκάλι (λόγω της βιταμίνης C)
Συνεχίζουμε τη θεραπεία για τουλάχιστον 2 μήνες. Αν υπάρχει ταυτόχρονα και αναιμία, τότε συνεχίζουμε ακόμα 2 μήνες μετά τη διόρθωσή της.